學習之旅-----醫療自主時代自序

1.

    為了保養身體、預防或治療疾病，每天有成千上萬的人在考慮要不要吃藥，或是接受X光、胃鏡、甚至手術等醫療處置。有時選擇琳瑯滿目，令人目不暇給；有時則動輒得咎、左右為難；還有些時候，滿手同意書，卻毫無選擇。

    上世紀末有專家主張，醫療決策之所以艱難，源於資訊不對等。不消二十年，我們已身處資訊爆炸時代，網路、電視、廣播、雜誌、書籍、甚至醫療院所內，健康醫療資訊唾手可得。只可惜，各方資訊要不莫衷一是，就是各說各話。面對日新月異的醫療科技，手握選擇權的二十一世紀病人，可真比以前福氣？

    於是乎，我們有了醫療決策分析專家。他們運用經濟學和保險學原理，將疾病經驗簡化成各類參數，進而運算出最好且最符合理性的醫療建議。然而，醫療決策過程，充滿了無法化約為數字的情緒反應；看似精準、理性的數字，通常得自數千位病人的平均值。倘若病人自身或親友的經歷，在心裡形成「既成事件造成認知偏差」(availability bias)，再精密的醫療決策分析模式，一樣失靈。

    行醫三十載的美國哈佛醫學院教授傑若．古柏曼(Jerome Groopman)與潘蜜拉．哈茨班德(Pamela Hartzband)，為瞭解病人如何進行醫療選擇，除了遵循十九世紀醫學泰斗歐斯勒(Sir William Osler) 教誨，「好好聆聽病人說話，因為答案就在他的話裡面」；兩人甚至主張，「為了更了解病人的選擇，我們必須先探討自己對治療的觀點最初是怎麼形成的，以及這個觀點之後的演變」。換言之，不單是病人，醫生也該回溯、探究自身的病痛(illness)經驗，如何形塑其健康觀念與治療好惡。當病人了解自己的偏好，才知道如何選出最適合的療法，以符合自己價值觀與生活方式。當醫師明白自己的取向，才能避免一己好惡，左右了病人的醫療選擇。

    古柏曼與哈茨班德的主張，讓我想起住院醫師時期的心理治療督導。我的老師要求，每周一小時的會談都得做成逐字稿。當我反覆聽著錄音，寫出兩人對話，個案與治療者間時而交融、時而對抗的思路，一一浮現。老師還要我運用「自由聯想」( free association)等心理分析技巧，爬梳自己在治療關鍵時刻的回應，是否暗暗呼應著過往生命歷程。

    為期兩年的心理治療督導，琢磨我處理移情與反移情(transference vs countertransference)的基本能力，讓我在面對性情、價值觀與自己相近的病人，不時提醒自己保持「中立」(neutral)；更要緊的是，遇上「頻道」不同的病人，願意設法了解他的立場，尊重他的意願，協助他做出適合的決定，並忠實執行共同擬定的治療計畫。除了竭盡所能避免強加自己好惡於病人，我還期許自己，不刻意討好病人，如有必要，勇於當一隻挑戰病人醫療決定的烏鴉。

 

2.

    如何了解自己的健康信念與醫療態度？我們可以仿照醫師問診，試著自問自答：曾有過哪些症狀(例如，頭痛)，甚麼時候開始警覺(痛到想吐)，自行嘗試過哪些改變方法(多休息、塗白花油、或是避免頭吹到冷風)，曾向誰求助(作SPA還是上醫院打針吃藥)，還有效果各如何。個人病史建立後，接著是家族病史。請繼續回想，親朋好友生過哪些病，接受過什麼樣的治療。倘若，自己與親友都是無病無災的幸運兒，平日是否留心過自然養生或尖端科技的健康報導，還是名人網友的經驗談？這些經驗的加總，便是個人健康信念，將左右你我生病時的治療選擇。

    家族病史影響醫療選擇，書中俯拾皆是。無論是遠在好萊塢的安潔莉娜裘莉，還是近在診間的乳癌病人，就因家族女性近親罹癌病史(與基因檢測)，希望切除健康的乳房永絕後患。

    預防性乳房切除聽來太驚悚，再把焦點拉回我日常的醫療現場。由於自己在一個習以西醫解決病痛的家庭成長，大學農學院任教的父親，又在日常生活徹底實踐科學精神，加上高中念理組，一畢業就進了醫學院，成為一個實證科學取向的臨床醫師，看似理所當然。不過，精神醫學訓練，使我在生物醫學掛帥、看「病」不看「人」的醫療環境中，未曾或忘家庭、社會與文化因素，不僅影響個人身心健康，更左右醫療選擇與康復之路。

    因此，醫生必須不斷與病人交換訊息與觀念，並藉此建立治療聯盟。正如我在書中，不時與病人為了吃藥、入院或出院討價還價。而行醫二十年，正是一段不斷嘗試將學院建構的疾病(disease)知識體系，恰如其分與病人病痛(illness)經驗交融的學習之旅。

    為何強調「恰如其分」，全為了抵抗無所不在「醫療化」。快速變遷的家庭與社會結構，使原有的支持包容力大大降低，一時適應不來的個體，稍不留神就被標記為憂鬱症、焦慮症、或過動症等精神疾病患者。當生命與社會問題化約為醫療問題，醫療便化身為社會管理的機制。

    然而，醫者之所以存在，正為了回應、解決患者的痛苦。怎可拿拒絕「醫療化」做擋箭牌，漠視痛苦的存在？只不過，當醫者委身於科層體系分明、績效管理至上的機構執業，如何抗拒人性異化及道德鄉愿，將是從事醫療工作的重大挑戰。

 

3.

    正如同婚姻是兩個家庭的結合，兩人生活不可能自外於社會。醫病互動不但受醫療機構、更受社會國家政策影響。

    全民健康保險自1995年施行迄今，從民眾、第一線醫療人員，乃至於醫院管理階層與政府官員，無不深深感受台灣的醫療照顧，已發生翻天覆地的變化。

    先天財務體質不良的健保，卻持續創造出高民眾就醫滿意度，使政府一再喊話，強調「健保好，健保不能倒」。然而，多數醫療人員只覺得工作越來越操，擔心自己過勞死，加上民眾透過媒體及訴訟，解決醫療爭議之風大長，工作成就感與尊嚴盡失，更甚肉體勞頓。有人選擇離開，至於留下來的，巴不得健保明天就倒，速速打掉重鍊，亦所在多有。

    在無法忽視人才流失、急診塞爆等醫療崩壞徵兆的大氛圍下，不只一位專家分析指出，健保給付不合理，醫院業績掛帥，再加上醫療訴訟大增，是崩壞的根源。然而，有人悲觀看待，認為多數民眾不是沉默，就是無感；政府為了輿論(實為了選票)，不敢開罪連蚊子咬都要掛急診之流的刁民，更不敢向政商關係綿密的大財團醫院開刀。既然是全民共業，大夥兒冷水煮青蛙，撐一天算一天。

    基於健康是基本人權的價值信念，更基於精神醫療臨床工作二十年，親見許多弱勢族群，因健保得到一定程度的醫療照顧，我不願唱衰台灣醫療，也不樂見健保倒。可我也服膺，天下沒有白吃的午餐，一味cost down，眼看就要value down。既急切又矛盾的心情，催促我開始在報端發表個人觀察，2006年起，獲時任《康健雜誌》總編輯的李瑟社長之邀，定期發表文章迄今。

    不過是診間與日常生活觀察評論，離扭轉健保赤字，合理給付標準，改變醫院績效管理取向等宏大的醫療改革目標那麼遠，連狗吠火車都稱不上吧？我確曾如此自我質疑。但我更清楚記得，2003年在澳洲墨爾本大學一堂專講領導力(leadership)的課。老師說，領導力不是來自職位，別以為只有總統、衛生福利部長、健保署長、或是醫院院長才能進行改革。任何人在任何位置，只要目標明確，竭盡所能影響你身邊的人的想法，一起付諸行動，便是真正的領導力。

    值此醫療多變多事之秋，我斷斷續續花了一年時間，重新爬梳、補注、甚至改寫過去文章。往事歷歷令我深信，要不是遇上這些病人，自己的專業生涯，甚或整個人生，恐怕是另一番面貌的存在。正是為這些人，讓我對自己人生的想法、待人接物的方式，起了關鍵性變化，決心不讓減輕疾病痛苦的醫療初心失焦。

    這是我的專業反思，更是我的公民覺醒。